[amministrazione di sostegno – enti]
                                                      					Al  GIUDICE TUTELARE 
                                                                				c/o TRIBUNALE 
DI CASSINO

Il Sottoscritto:________________________________________________________tel._____________	
•	Responsabile del servizio sanitario:______________________________________

•	Responsabile del servizio sociale:________________________________________

SEGNALA CHE

_________________________________ nato a________________________________ il___________

paternità____________________________________

maternità___________________________________

residente ( abitualmente dimorante) a___________________ via_______________________________

E’ PRIVO IN TUTTO O IN PARTE DI AUTONOMIA NELL’ESPLETAMENTO DELLE FUNZIONI DELLA   VITA   QUOTIDIANA, ED   HA  NECESSITA’  DI  INTERVENTI  DI  SOSTEGNO PER:

•	INFERMITA’ FISICA 
•	INFERMITA’ PSICHICA

PRODUCE LE SEGUENTI CERTIFICAZIONI MEDICHE:

1)_________________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________________

CHIEDE LA NOMINA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

•	a tempo determinato
•	a tempo indeterminato

•	per la cura della persona e per l’amministrazione del suo patrimonio

e propone per tale incarico il seguente nominativo:

NOME			COGNOME				RAPPORTO DI PARENTELA

___________________________________________________________________________________________________

INDICA DI SEGUITO I NOMINATIVI

DEL CONIUGE_____________________________________________________________________

DEL CONVIVENTE_________________________________________________________________

DEGLI ASCENDENTI________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI DISCENDENTI__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI FRATELLI E SORELLE o ALTRI PARENTI ENTRO IL  QUARTO GRADO:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DEI PARENTI DEL CONIUGE DEL BENEFICIARIO ENTRO IL SECONDO GRADO:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

CASSINO, _______________________

							_____________________________________
							   	    (firma del richiedente)