[autorizzazione rilascio passaporto]

AL GIUDICE TUTELARE PRESSO IL  TRIBUNALE DI CASSINO

Il/La sottoscritto/a: 
Nome ……………………………………… Cognome ……………………………………………………… 
nato/a il ……/…./…….. a………………………………………………………………….….prov.(…….)
residente a……………………………………………………………….……………………..prov.(……..) 
in via ………………………………...…………………………..tel………………………………………… 

□  padre     □   madre del/i minore/i:

1)	……………………………………………………………………………………………
nato/a il ……/…./…….. a………………………………………………………………….….prov.(…….)
residente  ……………………………………………………………….……………………..prov.(……..) 
2)	……………………………………………………………………………………………
nato/a il ……/…./…….. a………………………………………………………………….….prov.(…….)
residente  ……………………………………………………………….……………………..prov.(……..) 
3)	……………………………………………………………………………………………
nato/a il ……/…./…….. a………………………………………………………………….….prov.(…….)
residente  ……………………………………………………………….……………………..prov.(……..) 

separato/a legalmente – divorziato/a – convivente con residenza diversa – ex convivente di          ……………………….………………………………………………………………………………. nato/a il ……/…./…….. a………………………………………………………………….….prov.(…….)
residente  ……………………………………………………………….……………………..prov.(……..) 

CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
•	al rilascio/rinnovo del proprio passaporto;
•	al rilascio di carta d’identità uso espatrio per sè;
•	al rilascio di carta d’identità uso espatrio per il/i minore/i;
•	al rilascio di passaporto/ attestato d’identità uso espatrio per il/i minore/i;
•	altro (specificare) ……………………………………………………………………………….
Si  dichiara che, essendo  minore di anni 14, lo stesso sarà accompagnato da………………………………………………………………………………..
 Si richiede l’efficacia immediata.
Cassino, ……………………………..														…………....................................................
										(firma)