[RIABILITAZIONE TITOLO PROTESTATO]
    Al Presidente del Tribunale di Cassino
OGGETTO: Istanza di riabilitazione protesto …………………(cambiario/assegno)
          Art. 17 L.  07.03.1996 n. 108  come modificato dall’art. 3 L. 235/2000

Io sottoscritto/a…………………………………………………………………. (c.f…………………………………) nato a…………………………………….
 Il………………….residente in…………………………………………………
 Via………………………….tel………………………… ove eleggo domicilio, (o domiciliato in ……………………………………………………………….);
PREMESSO
•	Che…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(esporre i fatti relativi al/ai titolo/i  protestato/i  con descrizione dello/degli  stesso/i e della data del protesto);
•	Che…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(indicare le modalità del pagamento del debito ed allegare la relativa documentazione);
•	Che dal ……………………………..indicare la data dell’ultimo  protesto) ad oggi, non ho subito ulteriori protesti,
C H I E D O 
All’Ill.mo Presidente del Tribunale, l’accordo della riabilitazione come disposto dall’ art. 17 della Legge 108/96.
Si produce….. (elencare la documentazione)
Dichiaro che è dovuto il contributo unificato di Euro 98,00 come previsto dall’ art. 13, comma 1, lett. b, DPR 115/2002 e sono disposto ad effettuare eventuali integrazioni.
Con osservanza.
Cassino,……………………….                                                    Firma 
……………………………

Nota Bene
o	€ 98,00 contributo unificato
o	1 marca € 27,00 diritti forfetizzati per notifica
o	nota iscrizione a ruolo
o	originale titolo protestato e fotocopia 
o	 certificato aggiornato  della Camera di Commercio Industria ed Artigianato   che attesta che il soggetto non  ha subito ulteriori protesti 
o	se manca l’originale dell’effetto,  documentazione  che prova l’avvenuto pagamento e fotocopia