[domanda ammortamento]                                                 
Al Presidente del Tribunale di Cassino
OGGETTO: Ammortamento titolo.
Io sottoscritto/a ------- (c.f.-------) nato/a --------- il ---------- residente in ----Via ------- tel. ---- ove eleggo domicilio, (o domiciliato in ------), dichiaro che:
•	in data ------- ho --------- (descrivere i fatti, esempio: smarrito, subito il furto, distrutto) il/del seguente titolo: ------ (indicare tutti i dati del titolo, numero, importo, data e luogo emissione, scadenza, beneficiario, ecc.)
•	che quanto sopra è stato denunciato a ------- (Carabinieri, Questura, Polizia) in data ------ come da originale denuncia (o copia conforme) che si allega, ed alla ------- (Banca, Posta, S.p.A., ecc.) in data ------ come da fotocopia che si allega,
C H I E D O
Che la S. V. Ill.ma, previo espletamento delle formalità previste dal-------(R.D. n. 1736 del 21.12.1933 per assegni;  - Legge 30.07.1951 n. 948 per libretti, certificati, polizze ecc.;  – R.D. n. 775 del 30.05.1940 e succ. mod. per libretti postali;  - R.D. 1669 del 14.12.1933 per cambiali;  - Artt. 2016/2027 C.C. per azioni) voglia pronunciare l’inefficacia del titolo di cui sopra autorizzando -------[il pagamento (se trattasi di: assegni, cambiali, polizze carico) –oppure - la -------- (indicare la banca) a rilasciare il duplicato del titolo stesso dopo l’espletamento delle formalità di legge (se trattasi di: libretti, certificati, polizze pegno azioni, ecc).
Dichiaro che è dovuto il contributo unificato di Euro 98,00 come previsto da Art. 13, comma 1, lett. a, D.P.R. 115/2002 e sono disposto ad effettuare eventuali integrazioni.
Con osservanza.
Cassino,---------------------                                Firma ---------------------------

Allegati:
1)	denuncia alla Banca e copia
2)	denuncia a ………(indicare Carabinieri/Polizia) e copia

•	Domanda in duplice copia in carta semplice
•	Su nota di accompagnamento mettere:
1.	Marche amministrative per € 27,00
2.	Ricevuta versamento contributo unificato per Euro 98,00