[amministrazione di sostegno]      
                           					Al  GIUDICE TUTELARE 
                                                 		          	            c/o TRIBUNALE 
DI CASSINO

Il sottoscritto___________________________________nato a____________________il___________
Residente in ______________________________via _______________________________________
tel.__________________________________
•	soggetto beneficiario
•	tutore o curatore
•	coniuge non separato legalmente
•	convivente stabile 
•	padre o madre
•	figlio/a
•	fratello/sorella
•	altro parente (entro il quarto grado)
•	parente del coniuge (entro il secondo grado)

della persona per cui si richiede amministrazione di sostegno

SEGNALA CHE

_________________________________nato a________________________________il____________

paternità______________________________________

maternità_____________________________________

residente ( abitualmente dimorante) a___________________via_______________________________

E’ PRIVO IN TUTTO O IN PARTE DI AUTONOMIA NELL’ESPLETAMENTO DELLE FUNZIONI DELLA   VITA   QUOTIDIANA, ED   HA  NECESSITA’  DI  INTERVENTI  DI  SOSTEGNO PER:

•	INFERMITA’ FISICA 
•	INFERMITA’ PSICHICA

PRODUCE LE SEGUENTI CERTIFICAZIONI MEDICHE:

1)_________________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________________

CHIEDE LA NOMINA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

•	a tempo determinato
•	a tempo indeterminato

per la cura della persona e per l’amministrazione del suo patrimonio

e propone per tale incarico il seguente nominativo

NOME			COGNOME				RAPPORTO DI PARENTELA

___________________________________________________________________________________________________

INDICA DI SEGUITO I NOMINATIVI

DEL CONIUGE_____________________________________________________________________

DEL CONVIVENTE_________________________________________________________________

DEGLI ASCENDENTI________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI DISCENDENTI__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI FRATELLI E SORELLE e  ALTRI PARENTI ENTRO IL  QUARTO GRADO:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DEI PARENTI DEL CONIUGE DEL BENEFICIARIO ENTRO IL SECONDO GRADO
(suoceri -  generi – nuore – cognati/e)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

CASSINO, _______________________			
																			 _____________________________________________
								(firma del richiedente)

Allega certificato di residenza  della persona per cui si richiede amministrazione di sostegno